2016年6月14日10時30分，在廣東廣青金屬科技有限公司鎳鐵廠1#回轉窯里面發生一起物體打擊傷害的一般事故（以下簡稱“6·14”事故），造成1人死亡，直接經濟損失95萬元。事故發生后，陽江高新區黨委、管委會高度重視，區黨委書記林進球、區管委會主任蔡德威立即作出指示，要求全力做好事故處理和善后工作，并吸取事故教訓，舉一反三，加強全區安全生產監管工作，落實安全生產責任，全面排查治理事故隱患，防止類似事故的發生。區管委會立即啟動應急處置方案，馬上成立了事故處置領導小組，區管委會常務副主任陳佳欽立即帶領區有關部門人員趕赴現場，開展事故處置工作。

6月22日，根據《陽江市人民政府辦公室關于委托陽江高新區管委會組織開展陽江高新區“6·14”一般事故調查工作的通知》（陽府辦函〔2016〕253號）和《陽江市安全生產委員會辦公室關于對陽江高新區“6·14”一般事故調查處理工作掛牌督辦的函》（陽安辦〔2016〕30號），區管委會依法成立了陽江高新區廣東廣青金屬科技有限公司“6·14”一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由區管委會常務副主任陳佳欽任組長，區黨政辦、區監察局、區安全監管局、高新公安分局、區綜合行政執法局、區總工會、港口工業園為成員單位，全面負責事故調查工作。同時，邀請江城區檢察院駐高新區平岡檢察室派員參加，并聘請冶金行業專家協助調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故發生的經過、直接原因和管理原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

調查認定，廣東廣青金屬科技有限公司“6·14”物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故責任單位概況。

廣東廣青金屬科技有限公司（以下簡稱廣青科技公司）位于廣東省陽江高新技術產業開發區臨港工業園海港二橫路1號，占地約3000畝，2010年3月24日通過陽江市工商行政管理局江城分局登記注冊，公司類型為其他有限責任公司，工商注冊號為441702000009422，注冊資本10.5億元，營業執照期限為長期。廣青科技公司系由兩家全國500強國有大型企業廣東省廣新控股集團和大型民營企業浙江青山控股集團共同投資成立，總投資19.95億元，現公司法定代表人為何叢珍。2015年，廣青科技公司收購了廣東世紀青山鎳業有限公司的煉鋼資產，不銹鋼鋼坯年產能已達200萬噸，為國內第四大高端不銹鋼生產企業。廣青科技公司2015年產值107.84億元，現有從業人員1771人，其中安全管理人員11人，技術人員350人，專職消防員8人。

廣青科技公司首期項目為年產5萬噸鎳合金及配套加工項目，為國內首批采用國際上先進的回轉窯+礦熱爐（RKEF）對紅土鎳礦進行冶煉的工藝，建設有4臺33000KVA鎳合金礦熱爐及配套設施，經過堆式配料--回轉窯礦石干燥--回轉窯焙燒--電爐熔煉--精煉等主要工序，年處理干基紅土礦約255萬噸，年產30萬噸鎳合金（含鎳量5萬噸），以熔融態（約1500oC）由礦熱爐放入鋼水包，運至精煉車間進行精煉，年產精煉坯100萬噸。該項目于2012年4月25日由廣州元景安全評價檢測有限公司出具《廣東廣青金屬科技公司年產5萬噸鎳合金及配套加工項目安全預評價報告》，并于2012年7月23日通過了專家組的評審。該項目由廣東省建工設計院和華南理工大學建筑設計研究院設計，由廣東冠雄建設工程有限公司施工，由廣東華工工程建設監理有限公司監理。該項目委托甲級安全評價機構廣州市萬保職業安全事務有限公司進行安全設施竣工驗收評價，《廣東廣青金屬科技公司年產5萬噸鎳合金及配套加工項目安全驗收評價報告》2013年6月25日通過了專家組評審。區有關部門根據《中華人民共和國安全生產法》制定了2016年度監督檢查計劃和上級部門開展的專項檢查，依法落實了對廣青科技公司多次的監督檢查；2015年8月19日和20日，根據國家安監總局《依靠專家查隱患促整改工作制度》有關規定，通過政府購買服務的方式從省專家庫聘請經驗豐富的冶金行業專家，對我區三大冶金企業（包括廣青科技公司）進行了“診斷性”安全檢查。2016年1月13日，根據《廣東省安委會辦公室關于轉發國務院安委會辦公室關于切實做歲末年初及2016年元旦春節期間安全生產工作的通知》（粵安辦明電〔2015〕40號）精神，省安委辦安全生產督查組聘請冶金行業專家對廣青科技公司進行了督查。2013年10月廣青科技公司實現了企業安全生產標準化三級達標（證書編號：AQBⅢYJ粵201300025），2016年5月11日重新修訂了《廣東廣青金屬科技公司生產安全事故應急預案》（備案編號：4417991032016002）。

（二）事故發生場所有關情況。

（1）回轉窯的工藝特點及相關基本參數。事故發生場所為廣青科技公司首期項目鎳鐵廠1#回轉窯窯體內。廣青科技公司鎳鐵廠1#回轉窯是《回轉窯》（JB/T 8916-1999）所規定的回轉窯型式及用途的產品分類中的冶金化工窯，主要是對物料紅土鎳礦進行熱處理的直筒體狀設備，回轉窯的筒體長度為100m，窯筒體略帶有斜度臥置且不斷旋轉，窯筒體工作區可分預熱帶、反應帶、高溫帶和燒成帶, 其中預熱帶長度為25m，反應帶長度為35m，高溫帶長度為30m，燒成帶長度為10m，窯筒體外徑為4.4m,內徑為3.94m?；剞D窯是典型的火焰爐，是按逆流原理進行焙燒熱處理，即是窯內的窯氣（高溫氣體）與物料的走向相反。燃料（煤粉）燃燒產生的窯氣是窯內的熱源，在風機的驅動下，窯氣從窯頭(高溫端)向窯尾(低溫端)流動，生料紅土礦石在窯尾喂入，由于窯筒體有一定的傾斜度，且不斷回轉，因此使生料連續向窯頭移動。而物料和窯氣在逆向運動的過程中進行熱量交換，使生料燒成熟料焙砂，焙砂最后被冷卻到730oC，再運到礦熱爐進行熔煉。窯筒體的反應帶和高溫帶溫度分別可達到800oC和1000oC。由于在原料與燃料之間成分的變化（原料的成分波動大或喂料量不穩定，煤粉粒度、灰分高、水分大及喂煤量的不穩定等）或操作和熱工制度（風、煤、料的匹配）等這些物理、化學、工藝諸因素綜合作用的結果影響下，在窯筒體的燒成帶末端與高溫帶交界處會出現物料過度粘結而形成一道環形不規則的堅硬的窯皮（結圈），外觀上象堅硬的巖石類物體，因不同的生成條件，具有差別很大的孔隙。據查，廣青科技公司鎳鐵廠1#回轉窯產生的窯皮厚度可達20-50cm左右。

按照廣青科技公司《鎳鐵廠回轉窯耐材修補安全操作規程》（文件級別：廠級；文件篇號：NT-HZ-03）的“5.處理窯皮時要注意窯皮與筒體耐材之間的間隙，間隙過大或有松動時需要重新進行高窯速轉窯，盡量將窯皮轉掉。6.在確保窯皮不松動的情況下，方能進行窯皮的清理工作。處理窯皮和耐材時注意預留有效的安全空間?！币幎?，在進行回轉窯耐材修補作業時，鎳鐵廠參與修窯的作業人員，需要對窯皮是否松動的情況進行檢查。

（2）事故現場勘驗情況。1#回轉窯窯筒體內距窯口約10m處有一輪很厚發黑的窯皮依附在窯筒體內壁，地上有一塊很大的窯皮，周圍散布大小不一的碎塊，且現場有一條約2米長的鋼管，經核實，該鋼管為死者黃漢軍當時用來檢查窯皮的工具。

經事故調查組綜合分析，黃漢軍本人身高與舉起的鋼管加起來的最大可能的總體長度和窯筒體正頂處的3.94m高度相差不大,故黃漢軍用鋼管去檢查窯筒體正頂處窯皮是否松動時，很難讓自己按照《鎳鐵廠回轉窯耐材修補安全操作規程》中的“4.入窯時必須由大班長、主任或副主任等先進窯內窯皮大小、厚度、煤粉圈或料圈等情況的判斷，在觀察、判斷的過程需保持一定的安全距離”的要求去保持作業時的安全距離，而在是選擇退出窯筒體外要求重新進行高速度轉窯將窯皮轉掉，還是選擇借助現有檢查條件去判斷窯皮是否松動的時候，作業人員極易為了貪一時便利而選擇后者，從而置安全距離而不顧。另外，該操作規程存在較大的缺陷：一是未明確規定具體的安全距離，未充分考慮到窯筒體正頂處存在窯皮時，作業人員去檢查正頂部窯皮時是否能保留有足夠的安全空間的情況；二是當作業人員在確保窯皮不松動了而進行窯皮清理的時候，但窯皮內部存在一定的孔隙，如果作業人員在清理窯皮時，原先不松動的較厚的窯皮在受到清理工作干擾的情況下，會不會重新變得不穩定而存在坍塌的隱患。

（三）事故人員傷亡和財產損失情況。

事故造成1人死亡，黃漢軍，男，身份證號碼為422123196****5461X，湖北省紅安縣二程鎮光山崗村袁家田人。事故直接經濟損失95萬元。

二、事故經過、應急救援和善后處理情況

（一）事故經過及應急救援情況。

2016年6月14日，廣青科技公司鎳鐵廠回轉窯車間按照檢修計劃對1#和4#回轉窯同時進行檢修，回轉窯車間主任王應軍因同時進行1#和4#回窯檢修作業，就安排1#和2#回轉窯班長黃漢軍全權負責1#回轉窯的檢修工作。1#回轉窯在1時45分停止燃燒器工作，停止煤和原料的投入，進行轉窯和高負壓通風降溫及清料工作，9時40分停止回轉窯的轉動。王應軍安排好4#回轉窯工作后，再回到1#回轉窯，按照公司作業規程完成進窯檢修審批工作后，王應軍和黃漢軍等人先在窯口前通過觀測孔對窯筒體里面情況進行觀測，發現窯筒體內距窯頭10米左右的高溫帶處結有窯皮。王應軍就安排由黃漢軍、彭永輝、李東3人進入1#回轉窯進行有毒有害氣體的安全檢測和檢查確認窯皮的厚度及松動情況。黃漢軍走在最前面，彭永輝距黃漢軍約1米后跟隨，李東走在第三，而王應軍走在第四。黃漢軍用強光手電筒照射窯皮進行檢測，并用1米多長的六能鋼去檢查窯皮松動情況。約10時18分左右，突然間，一大塊窯皮坍落，把黃漢軍砸倒，頓時現場冒起濃烈的煙塵。彭永輝驚叫“壓住人了！壓住人了！”，同時沖上去，搬開窯皮救人，后面的王應軍等人也立即組織搶救工作。約10時40分將黃漢軍抬出回轉窯轉移到1#礦熱爐地面，公司醫務室醫生立即趕到現場進行脈搏等生命體征檢查，約10時50分由公司車輛轉運到陽江市人民醫院進行搶救，經醫院搶救無效于12時05分宣告臨床死亡。

（二）事故善后處理情況。

事故發生后，陽江高新區黨委、管委會高度重視，馬上成立了事故處置領導小組。陽江高新區黨委書記林進球、區管委會主任蔡德威分別作出重要指示，要求全力做好傷者搶救工作和妥善做好事故處理及善后工作，并吸取事故教訓，舉一反三，加強全區安全生產監管工作，防止類似事故發生。區黨委委員、管委會常務副主任陳佳欽立即帶領安監、公安、港口工業園等單位人員趕赴現場指揮應急處置，并督促廣青科技公司全力搶救傷者。2016年6月19日，廣青科技公司與死者家屬簽署了賠償協議書，死者遺體已按死者家屬意愿進行了火化。善后工作處理妥善，死者家屬情緒穩定，無因事故而產生社會不穩定因素。

三、事故原因

（一）事故直接原因。

事故直接原因是：廣青科技公司鎳鐵廠1#回轉窯的窯筒體內壁結成的窯皮掉落，將進入回轉窯進行檢修的作業人員砸傷致死。

（二）事故責任主體管理原因。

廣青科技公司是事故主體責任單位，對公司安全生產責任體系建設工作重視不夠，企業內部的安全文化建設工作力度不夠，未能正確引導作業員工的安全態度和安全行為，未能使部分作業人員具有在法律和政府監管要求之上的良好安全自我約束能力，對作業場所的危險性認識不夠，事故隱患排查治理不到位，是事故發生的間接原因。

1.未按規定完善安全生產領導責任制。廣青科技公司違反《中華人民共和國安全生產法》第四條和國家安全監管總局《企業安全生產責任體系五落實五到位規定》（安監總辦〔2015〕27號印發）的規定，未健全公司安全生產責任制：未落實公司領導班子成員安全生產“一崗雙責”，除總經理及分管安全生產的副總經理有明確的安全生產職責之外，其他公司領導班子成員都未明確相應的職責；未落實公司董事長、黨組織書記、總經理對本企業安全生產工作共同承擔領導責任。

2. 未嚴格落實對安全生產責任制落實情況的監督考核。廣青科技公司注冊資本多次變更，經2015年5月13日股東會決議后，注冊資本變更為10.5億元，股東登記有30人，公司設立5人董事會，由廣東省廣新控股集團有限公司委派1名，廣東廣新盛特金屬股份有限公司委派1名，廣東吉瑞科技集團委派2名（其中1名指定為副董事長），青拓集團有限公司委派1人，董事長由董事會選舉產生。董事會有決定公司內部管理機構的設置，聘任或解聘公司總經理及其報酬事項和根據總經理的提名聘任或解聘公司副總經理、賬務負責人等及其報酬事項，制定公司的基本管理制度等職權。廣青科技公司設立董事會，未按照《企業安全生產責任體系五落實五到位規定》落實公司董事長擔任公司安全生產委員會主任，未制定公司安全生產報告制度，致使公司鎳鐵廠有關負責人安全生產意識不強，未形成高壓式的安全生產工作氛圍，未將安全生產擺在首要位置，警示教育不夠，造成部分員工冒險蠻干、違規違章，安全生產責任落實不到位。

3. 事故隱患排查治理不到位，未健全回轉窯有關作業規程。廣青科技公司自2012年5月建成投產，4臺回轉窯由公司鎳鐵廠負責生產管理并多次進行修補作業，但公司鎳鐵廠對回轉窯的窯皮產生的原因和特點未作充分的分析，忽視了窯皮內部具有大小不一的孔隙，有關負責人及作業人員對回轉窯內壁粘附有厚度可達50公分的窯皮具有重量大、穩定性差的特點及窯筒體頂處的窯皮存在從高空坍落的隱患未保持高度警惕性，而采取簡單的作業檢查工具和方式，未認真分析及時采取有效的防范措施，未依據《中華人民共和國安全生產法》第四條“……建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件”的規定完善《鎳鐵廠回轉窯耐材修補安全操作規程》，事故隱患排查治理不到位。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）建議免于責任追究人員（1人）。

黃漢軍，廣青科技公司鎳鐵廠1#和2#回轉窯班長，2012年初，入職廣青科技公司。對1#回轉窯內的窯皮的作業隱患長期存在未保持足夠的警惕性和正確的認識，冒險蠻干，直接導致事故的發生。因在事故中死亡，免于追究其有關責任。

（二）建議給予行政處罰單位（1個）及人員（1人）。

1. 廣青科技公司，建議由陽江市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規定，對廣青科技公司給予罰款的行政處罰。

2. 何叢珍，廣青科技公司法定代表人、總經理，主持公司的生產經營管理工作，負責公司整體生產與安全工作，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）項、第（五）項的規定，未及時健全本單位安全生產責任制，對公司鎳鐵廠安全生產責任制落實情況督促不到位，對公司鎳鐵廠1#回轉窯內的窯皮的作業隱患檢查不到位，對事故發生負有領導責任，建議由陽江市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，對何叢珍作出罰款的行政處罰。

（三）建議誡勉談話人員（1人）。

林夏苗，中共黨員，廣青科技公司董事會董事長，主持董事會工作，未及時召集和主持董事會議按有關法律法規的規定設立公司安全生產委員會，未按規定擔任公司安全生產委員會主任，未及時督促總經理擬訂健全公司安全生產責任制，對事故發生負有領導責任，建議由陽江高新區管委會對其進行誡勉談話。

（四）建議由企業內部處理人員（3人）。

1.劉光勇，中共黨員，廣青科技公司副總經理兼煉鋼廠長，分管公司安全生產工作，對主管的安全生產監督管理工作指導、督促不力，協調和指導公司鎳鐵廠履行職責不到位，對事故的發生負有責任，建議由廣青科技公司按照公司有關管理制度及規定進行處理。

2. 梁國燊，中共黨員，廣青科技公司鎳鐵廠廠長，履行職責不力，對本單位安全生產責任制落實情況督促不到位，對公司鎳鐵廠1#回轉窯內的窯皮的作業隱患檢查不到位，未及時完善回轉窯有關操作規程，對事故的發生負有責任，建議由廣青科技公司按照公司有關管理制度及規定進行處理。

3. 王應軍，廣青科技公司鎳鐵廠1#、2#、3#、4#回轉窯主任，對回轉窯內壁粘附的窯皮所存在的危險性未有充分的認識，未及時采取有效的防范措施，未及時向鎳鐵廠提出有效的整改意見，對事故的發生負有責任，建議由廣青科技公司按照公司有關管理制度及規定進行處理。

如檢察機關、紀檢監察機關發現上述人員或其他人員涉案的，建議依據有關法律法規進行處理。

五、事故防范措施和建議

（一）嚴格落實安全生產“黨政同責”“一崗雙責”制度。

企業是生產經營建設活動的市場主體，承擔安全生產主體責任，是保障安全生產的根本和關鍵所在，其中企業領導責任則是關鍵中的關鍵。各企業必須要進一步嚴格落實《國家安全監管總局關于印發企業安全生產責任體系五落實五到位規定的通知》（安監總辦〔2015〕27號）精神，全面落實董事長、黨組織書記、總經理對本企業安全生產共同承擔領導責任，落實所有領導班子成員對分管范圍內安全生產工作承擔的相應職責，配齊配強注冊安全工程師等專業安全管理人員，落實董事會定期研究部署安全生產工作的制度，建立健全覆蓋所有管理和操作崗位的安全生產責任制，明確企業所有人員在安全生產方面所應承擔的職責，并建立配套的考核機制，嚴格履職考核和責任追究，確保責任制的有效落實，始終做到把安全生產與企業其他業務工作同研究、同部署、同督促、同檢查、同考核、同問責，真正做到“兩手抓、兩手硬”，切實推進安全生產“黨政同責”“一崗雙責”責任體系的建立健全與落實，積極推動安全生產文化建設、制度建設、技術建設和力量建設，全方面提高本單位安全生產工作的整體水平。

（二）及時對安全生產規章制度、作業標準、崗位技術操作規程等進行修訂完善。

冶金行業安全管理具有產業鏈長、涉及面廣、管理幅度大，生產工藝復雜、管理難度大，高溫、高壓、有毒有害及易燃易爆等危險因素多、管理風險大等特點，各冶金行業企業要根據《中華人民共和國安全生產法》、《冶金企業安全生產監督管理規定》（國家安全生產監督管理總局令第26號）和《國家安全監管總局關于冶金企業貫徹落實《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》的實施意見》（安監總管四〔2010〕208號）的有關精神，強化制度建設，建立健全安全生產管理制度，完善各工種、崗位的安全技術操作規程，加大引進人才力度，引進工藝、設備、電氣等方面人才充實到公司安全環保部中來，促進公司綜合安全管理人才升級，并根據國家有關安全生產法律行政法規、國家標準、行業標準的更新和生產需要，及時對安全生產規章制度、作業標準、崗位技術操作規程等進行修訂完善。

（三）認真開展較大危險因素辨識管控工作。

各冶金行業企業要按照國家安全監管總局組織編寫的《工貿行業較大危險因素辨識與防范指導手冊（2016版）》（以下簡稱《指導手冊》），結合實際完善安全管理制度，建立較大危險因素辨識管控責任制，將責任逐一分解、層層落實到企業部門、車間、班組和崗位員工；依據《指導手冊》開展較大危險因素辨識，登記建檔，實施有效防范措施，定期進行檢查排查和安全風險評估，加強日常管控；在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；將辨識出的較大危險因素及其防范措施、應急處置方法納入崗位操作規程，做到“一崗位一清單”，并培訓員工熟練掌握，確保崗位員工掌握本崗位的安全風險及相應的防范和應急措施。陽江高新區各有關部門和單位要加強對企業重要場所、設備、作業的風險管控和監督檢查，提高檢查頻次，督促企業嚴格落實隱患排查治理責任，及時發現并消除事故隱患，實現閉環管理。

（四）強化事故警示教育，切實提高防范事故意識。

各企業要建立健全事故警示教育制度，定期開展警示教育活動，并將事故警示教育納入安全生產日常工作。陽江高新區管委會要組織有關部門督促各有關企業對照此次事故暴露出的問題進行排查治理，嚴查事故隱患，防范同類事故的發生。