陽江高新區(qū)廣東明陽新能源科技有限公司“7·11”高處墜亡事故調(diào)查報(bào)告

　　2019年7月11日7時(shí)45分，位于陽江高新區(qū)廣東明陽新能源科技有限公司建設(shè)工地發(fā)生一人高處墜落死亡事故(以下簡稱陽江高新區(qū)明陽公司“7·11”死亡事故)，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

　　根據(jù)《陽江市人民政府辦公室關(guān)于成立陽江高新區(qū)“7·11”廣東明陽新能源科技有限公司工人高處墜落死亡事故調(diào)查組的通知》（陽府辦函〔2019〕224號）,市政府依法成立了陽江高新區(qū)“7·11”廣東明陽新能源科技有限公司工人高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局牽頭，市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、陽江高新區(qū)管委會(huì)等單位派員組成，同時(shí)，邀請了市檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，以及加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）涉事單位及有關(guān)人員基本情況

　　1. 廣東明陽新能源科技有限公司（建設(shè)單位）。該公司成立于2012年6月19日，于2019年4月3日在陽江市市場監(jiān)督管理局換領(lǐng)營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441700598952718A；類型：其他有限責(zé)任公司；法定代表人：王金發(fā)；住所：陽江高新區(qū)港口工業(yè)園錦繡路南邊；經(jīng)營范圍：陸上、海上風(fēng)力發(fā)電機(jī)部件及整機(jī)生產(chǎn)制造；風(fēng)力發(fā)電機(jī)葉片生產(chǎn)制造；光伏發(fā)電部件及整機(jī)生產(chǎn)制造；風(fēng)電場開發(fā)建設(shè)、運(yùn)營；風(fēng)力發(fā)電機(jī)工程吊裝、調(diào)試及技術(shù)維護(hù)；風(fēng)電工程技術(shù)及風(fēng)電技術(shù)咨詢及服務(wù)；新能源發(fā)電成套設(shè)備及相關(guān)工程技術(shù)咨詢。

　　廣東明陽新能源科技有限公司與山東萊鋼建設(shè)有限公司雙方于2018年9月8日就陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目簽訂《建設(shè)工程施工合同》（編號：GF-2017-0201），由山東萊鋼建設(shè)有限公司負(fù)責(zé)陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目設(shè)計(jì)施工圖紙所包含的建筑、結(jié)構(gòu)、鋼結(jié)構(gòu)安裝、暖通空調(diào)、電器、弱電智能化、給排水、人防、防雷、消防、幕墻、室內(nèi)外裝修、室外廣場道路、室內(nèi)外綜合管線、路燈照明、機(jī)電工程等專業(yè)的施工總承包（不包含預(yù)制樁施工工程）。陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目占地面積156852.7平方米，建筑面積67759.68平方米，包含整機(jī)廠、生產(chǎn)用房、宿舍樓、危險(xiǎn)品庫房、水泵房及門衛(wèi)室等施工圖設(shè)計(jì)文件所含全部內(nèi)容。工程合同價(jià)為叁億貳仟萬元整。

　　陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)鋼結(jié)構(gòu)總裝廠房項(xiàng)目于2018年12月31日取得陽江高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)和交通局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》（編號：441701201812310101）。

　　2.山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司(施工單位)。該公司位于廣州市番禺區(qū)鐘村街漢溪大道東209號保利大都匯3棟辦公室2107房、2108房，成立于2010年6月24日，于2019年3月21日在廣州市番禺區(qū)市場監(jiān)督管理局換領(lǐng)《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440113558358458G；類型：有限責(zé)任公司分公司（獨(dú)資）；負(fù)責(zé)人：董建文；經(jīng)營范圍：土木工程建筑業(yè)。山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司負(fù)責(zé)陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)鋼結(jié)構(gòu)總裝廠房建筑、鋼結(jié)構(gòu)安裝等項(xiàng)目施工，該公司設(shè)立陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)鋼結(jié)構(gòu)總裝廠房工程項(xiàng)目部，任命王x華為項(xiàng)目部經(jīng)理，工程施工主要負(fù)責(zé)人。

　　3. 廣州市睿建建筑勞務(wù)有限公司(勞務(wù)單位)。該公司成立于2011年12月2日，于2018年12月13日在廣州市海珠區(qū)工商行政管理局換領(lǐng)《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440103587603109T；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人：徐圣明，地址：廣州市海珠區(qū)敦和路116號405房自編408，經(jīng)營范圍：商務(wù)服務(wù)業(yè)。公司主要從事建筑行業(yè)的勞務(wù)派遣，于2012年3月6日取得廣州市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號：C4074044010307），于2016年7月19日取得廣州市荔灣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局頒發(fā)的《勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證》（編號：440103160003）。

　　廣州市睿建建筑勞務(wù)有限公司與山東萊鋼建設(shè)有限公司雙方于2019年5月就陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目簽訂《陽江市高新區(qū)明陽屋面、墻面危害系統(tǒng)安裝勞務(wù)合同》，廣州市睿建建筑勞務(wù)有限公司派遣的勞務(wù)人員由山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司組織安排施工任務(wù)。

　　4.東莞市建設(shè)監(jiān)理有限公司陽江分公司(監(jiān)理單位)。該公司成立于2013年7月8日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為914417230735110711，類型為有限責(zé)任公司分公司（自然人投資或控股），負(fù)責(zé)人為駱盛世，營運(yùn)場所為陽江市江城區(qū)東風(fēng)三路255號新樂苑B幢14號，經(jīng)營范圍為聯(lián)系隸屬公司業(yè)務(wù)，經(jīng)營期限為長期。

　　東莞市建設(shè)監(jiān)理有限公司陽江分公司與廣東明陽新能源科技有限公司于2018年6月10日簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，由東莞市建設(shè)監(jiān)理有限公司陽江分公司作為陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造總裝項(xiàng)目的監(jiān)理單位，項(xiàng)目施工建設(shè)以來東莞市建設(shè)監(jiān)理有限公司陽江分公司共派駐5名監(jiān)理工程師（含1名監(jiān)理總監(jiān)）在施工現(xiàn)場開展監(jiān)理工作。

　　（二）事故死亡人員情況

　　王X云，男，漢族，1972年11月10日生，身份證號碼：43293019721110****，戶籍所在地：湖南省祁陽縣潘市鎮(zhèn)龍?zhí)洞?組，是廣州市睿建建筑勞務(wù)有限公司的員工，于2019年7月5日派遣陽江明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目部從事屋面彩鋼板鋪設(shè)安裝工作。于2019年7月11日7時(shí)45分左右，王冬云在陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目的總裝廠房AB跨10軸線處安裝屋面內(nèi)襯彩鋼板時(shí)，失足從25米高處的鋼結(jié)構(gòu)頂部墜落地面，經(jīng)搶救無效死亡的。

　　（三）事故監(jiān)管部門情況

　　陽江高新區(qū)規(guī)劃建設(shè)和交通局（掛交通運(yùn)輸局牌子）。是陽江高新區(qū)黨政機(jī)關(guān)設(shè)立的正科級單位，下設(shè)規(guī)劃辦、建設(shè)工程管理辦、市政交通辦。主要職能：組織編制區(qū)內(nèi)建設(shè)規(guī)劃并組織實(shí)施；指導(dǎo)城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)和房地產(chǎn)管理工作，負(fù)責(zé)建設(shè)用地規(guī)劃許可證及建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建設(shè)工程施工許可證的發(fā)放工作；負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施配套建設(shè)、公共事業(yè)建設(shè)和工程項(xiàng)目招投標(biāo)的管理；監(jiān)管建筑安全生產(chǎn)何建筑工程質(zhì)量；組織工程竣工驗(yàn)收；審核基礎(chǔ)工程報(bào)建；審核建設(shè)工程預(yù)、結(jié)算；負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)市政設(shè)施、園林、綠化和環(huán)境衛(wèi)生綜合整治；協(xié)調(diào)區(qū)內(nèi)交通、供水、供電、通訊、避雷、抗震、人防等工作。

　　陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目規(guī)劃、建設(shè)施工相關(guān)手續(xù)齊全。陽江高新區(qū)規(guī)劃建設(shè)和交通局按照《2019年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計(jì)劃》、《陽江高新區(qū)2019年度建筑施工安全專項(xiàng)整頓方案》和《陽江高新區(qū)2019年建筑施工消防安全檢查工作實(shí)施方案》等檢查工作計(jì)劃和方案，對全區(qū)建筑企業(yè)、在建工程項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管，重點(diǎn)檢查企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和建設(shè)工程質(zhì)量情況，對全區(qū)在建工地每季度檢查不少于2次，局主要領(lǐng)導(dǎo)每年參加不少于1次，分管領(lǐng)導(dǎo)每年參加不少于2次。今年來，陽江高新區(qū)規(guī)劃建設(shè)和交通局對陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)鋼結(jié)構(gòu)總裝廠房工程項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患問題，分別發(fā)出3次《建設(shè)工程整改通知書》，責(zé)令施工單位山東萊鋼建設(shè)有限公司限期整改，并按時(shí)復(fù)查閉環(huán)。陽江高新區(qū)規(guī)劃建設(shè)和交通局作為區(qū)建筑行業(yè)主管部門履行了相應(yīng)的安全監(jiān)管職責(zé)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2019年7月11日6時(shí)10分左右，陽江明陽項(xiàng)目部負(fù)責(zé)總廠房鋼結(jié)構(gòu)鋪設(shè)安裝的劉水利、王冬云等施工作業(yè)人員到達(dá)施工現(xiàn)場，全部施工人員站好隊(duì)伍后，班組長劉水利簡單開了晨會(huì)，分配好工作和提醒注意安全事項(xiàng)就開始工作了。王冬云、韋新意等8人一班組，負(fù)責(zé)屋面彩鋼板安裝鋪設(shè)，王冬云為班組小組頭，他和韋新意負(fù)責(zé)在屋面檁條上方傳遞彩鋼板（尺寸規(guī)格為198cm*95cm，厚度0.6cm，重約10kg），另外6人負(fù)責(zé)在檁條下方鋪設(shè)、打釘，工作有序進(jìn)行。 7時(shí)45分左右，王冬云在總裝廠房AB跨（跨度37米）10軸線處鋼結(jié)構(gòu)頂部負(fù)責(zé)傳遞彩鋼板，在移動(dòng)時(shí)未按要求使用雙扣安全帶（規(guī)定是先松開一扣，扣緊后再松另外一扣），失足從25米高處的鋼結(jié)構(gòu)頂部墜落地面。項(xiàng)目部現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話， 8時(shí)08分120醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場對傷者王冬云進(jìn)行了搶救，約10分鐘后，醫(yī)護(hù)人員告知傷者已停止呼吸。項(xiàng)目部人員隨即撥打110報(bào)警，并電話通知了死者王冬云家屬，經(jīng)法醫(yī)檢查后王冬云尸體于11時(shí)由殯儀館運(yùn)走。

　　（二）應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，陽江高新區(qū)黨委、管委會(huì)高度重視，區(qū)管委會(huì)、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)劃建設(shè)和交通局、平岡鎮(zhèn)政府等單位領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場，了解相關(guān)情況，要求妥善做好事故處理及家屬安撫等善后工作，并由行業(yè)主管部門區(qū)規(guī)劃建設(shè)和交通局當(dāng)場作出停工指令，要求涉事單位認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，同時(shí)吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)特別防護(hù)期間安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，防止類似事故發(fā)生。由于善后工作處理妥善，死者家屬情緒穩(wěn)定，無因事故而產(chǎn)生社會(huì)不穩(wěn)定因素。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　死者王X云安全意識(shí)淡薄，未了解其作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素，未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。經(jīng)查，事發(fā)時(shí)，王冬云在陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目的總裝廠房AB跨（跨度37米）10軸線處安裝鋪設(shè)屋面內(nèi)襯彩鋼板，距離地面（基準(zhǔn)面）高度超過25米，王冬云未了解高處作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素，未持高處作業(yè)操作證，未按照有關(guān)規(guī)定在高處作業(yè)時(shí)使用雙扣安全帶（規(guī)定是先松開一扣，扣緊后再松另外一扣），失足從鋼結(jié)構(gòu)頂部墜落至地面，造成死亡。

　　（二）間接原因

　　1.山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)則制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。經(jīng)查，該公司于2019年7月5日晚上簡單對王X云進(jìn)行了公司、項(xiàng)目部、班組三級安全教育培訓(xùn)以及考試，在《三級安全教育登記卡》填寫教育時(shí)間為72學(xué)時(shí)，完全未達(dá)到安全教育培訓(xùn)的學(xué)時(shí)要求，未能保證王冬云具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)則制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

　　2. 山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司雇傭的王X云從事高處作業(yè)未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)。經(jīng)查，該公司雇傭廣州市睿建建筑勞務(wù)有限公司員工王X云上崗作業(yè)前沒有審核其是否具備從事高處作業(yè)的資格，且王X云沒有具備高處作業(yè)操作證就上崗作業(yè)。

　　3. 山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司現(xiàn)場施工安全管理不到位。經(jīng)查，該公司陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目的總裝廠房鋼結(jié)構(gòu)施工作業(yè)現(xiàn)場高處安裝作業(yè)和臨時(shí)用電設(shè)施等危險(xiǎn)部位，未設(shè)置明顯的防止高處墜落、安全用電等安全警示標(biāo)志。經(jīng)查閱《安全員工作日志》記錄，從2019年6月7日至事發(fā)7月11日，項(xiàng)目部專職安全員在日常安全檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場員工多次未按規(guī)定佩戴作業(yè)安全帽和安全帶等問題，雖然屢次檢查發(fā)現(xiàn)并要求整改，但卻屢禁不止。

　　4. 山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王x華。經(jīng)查，王x華作為該公司陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)工程項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人，沒有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　5. 東莞市建筑監(jiān)理有限公司陽江分公司現(xiàn)場施工監(jiān)理不規(guī)范。經(jīng)查，該公司未按照《房屋建筑工程施工旁站監(jiān)理管理辦法（試行）》、《建設(shè)工程監(jiān)理旁站管理規(guī)定》和《建設(shè)工程監(jiān)理合同》的有關(guān)規(guī)定要求，在陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目的總裝廠房鋼結(jié)構(gòu)屋面板鋪設(shè)安裝施工作業(yè)時(shí)，沒有安排監(jiān)理人員進(jìn)行旁站、巡視，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)作為；未檢查現(xiàn)場施工人員特殊工種持證上崗情況，并監(jiān)督實(shí)施；未認(rèn)真督促落實(shí)新上崗從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；監(jiān)理總監(jiān)工程師在《安全隱患整改通知》、《工程罰款單》、《監(jiān)理工程師通知單》等文書上存在代簽名情況。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陽江高新區(qū)廣東明陽新能源科技有限公司“7·11”工人高處墜亡事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

　　四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　（一）建議免予追究責(zé)任人員

　　王X云，廣州市睿建建筑勞務(wù)有限公司員工。經(jīng)查，死者王X云安全意識(shí)淡薄，未了解其作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素，未正確佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品，未按照國家有關(guān)規(guī)定參加特種作業(yè)人員專門安全作業(yè)培訓(xùn)，持證上崗。事發(fā)時(shí)，王X云在陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目的總裝廠房AB跨10軸線處安裝鋪設(shè)屋面內(nèi)襯彩鋼板，距離地面（基準(zhǔn)面）高度超過25米，未按照有關(guān)規(guī)定在高處作業(yè)時(shí)使用雙扣安全帶，失足從鋼結(jié)構(gòu)頂部墜落地面，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于王X云已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　（二）建議給予行政處罰單位和人員

　　1. 山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司。該公司存在未按有關(guān)規(guī)定要求對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)則制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；雇傭從事高處作業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)；現(xiàn)場施工安全管理不到位等違法行為。

　　（1）山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司“未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本單位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！焙汀渡a(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)本單位從業(yè)人員安全培訓(xùn)工作”的規(guī)定。

　　(2) 山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司“未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;…”的規(guī)定。

　　（3）山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司“雇傭從事高處作業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)。”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　(4)山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司“現(xiàn)場施工安全管理不到位”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志”的規(guī)定。

　　綜上，山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于政府部門機(jī)構(gòu)改革，原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門職責(zé)調(diào)整到應(yīng)急管理部門，建議由陽江市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，對山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司依法作出相應(yīng)的行政處罰。

　　2.王x華，山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目部經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人。王x華作為陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目部經(jīng)理、工程項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人，沒有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目部經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人王x華“未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”的規(guī)定。

　　山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目部經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人王x華“未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定。

　　綜上，山東萊鋼建設(shè)有限公司廣州分公司陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目部經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于政府部門機(jī)構(gòu)改革，原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門職責(zé)調(diào)整到應(yīng)急管理部門，建議由陽江市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，對王x華依法作出相應(yīng)的行政處罰。

　　3. 東莞市建筑監(jiān)理有限公司陽江分公司。該公司未按照《房屋建筑工程施工旁站監(jiān)理管理辦法（試行）》、《建設(shè)工程監(jiān)理旁站管理規(guī)定》和《建設(shè)工程監(jiān)理合同》的有關(guān)規(guī)定要求，在陽江高新區(qū)明陽風(fēng)機(jī)裝備制造整機(jī)項(xiàng)目的總裝廠房鋼結(jié)構(gòu)屋面板鋪設(shè)安裝施工作業(yè)時(shí)，沒有安排監(jiān)理人員進(jìn)行旁站、巡視，現(xiàn)場監(jiān)理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)作為；未監(jiān)督檢查現(xiàn)場施工人員特殊工種持證上崗情況；未認(rèn)真督促落實(shí)新上崗從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；監(jiān)理總監(jiān)工程師在《安全隱患整改通知》、《工程罰款單》、《監(jiān)理工程師通知單》等文書上存在代簽名，監(jiān)理臺(tái)賬不完善。建議市住建部門依照有關(guān)規(guī)定對其作出行政處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深刻吸取事故教訓(xùn)

　　今年以來我市建筑行業(yè)接連發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，特別是高處墜落致死事故尤為突出，各級黨委、政府及有關(guān)職能部門，要深刻吸取“7·11”事故慘痛教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故高處墜落事故暴露出來的問題，貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神，切實(shí)增強(qiáng)做好安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感、緊迫感和使命感，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，落實(shí)各級職能部門“一崗雙責(zé)、黨政同責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　（二）開展建筑工程高處作業(yè)施工安全專項(xiàng)整治行動(dòng)

　　市、縣兩級建筑行業(yè)主管部門要切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，落實(shí)建筑施工安全生產(chǎn)管理，開展建筑工程高處作業(yè)施工安全專項(xiàng)整治行動(dòng)，全面排查在建工程項(xiàng)目高處作業(yè)施工安全狀況，督促檢查施工現(xiàn)場從業(yè)人員正確佩戴和使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)保護(hù)用品，嚴(yán)格做好對高處作業(yè)安全防護(hù)設(shè)施的驗(yàn)收工作，對于檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)梳理匯總，建立臺(tái)賬，并明確責(zé)任人進(jìn)行督查整改，堅(jiān)決遏制高處墜落等建筑施工安全事故多發(fā)的態(tài)勢，確保轄區(qū)內(nèi)建筑施工安全形勢平穩(wěn)。

　　（三）落實(shí)建筑企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　　建筑行業(yè)中的建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、外包單位等要從該起事故中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真落實(shí)各自安全生產(chǎn)主體責(zé)任；加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全隱患自查自糾，特別是要加強(qiáng)對高處作業(yè)的安全管理，安排專人負(fù)責(zé)高處作業(yè)施工現(xiàn)場管理；加大對施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，杜絕違章指揮、違章操作等不安全作業(yè)行為。

　　（四）加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度

　　各有關(guān)職能部門、建筑企業(yè)要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度，將安全生產(chǎn)宣傳教育工作常態(tài)化、制度化，充分利用海報(bào)、廣播、電視、短（微）信等宣傳工具以及施工現(xiàn)場張貼懸掛安全警示標(biāo)語標(biāo)志等宣傳教育模式，擴(kuò)大宣傳教育面，提升建筑行業(yè)從業(yè)人員安全意識(shí)，營造良好的安全生產(chǎn)社會(huì)氛圍。

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　　“7·11” 高處墜亡事故調(diào)查組（代章）